Ad Soyad

Doğum Tarihi

Boy

Kilo

Medeni Durum
—Please choose an option—EvliBekar

Cinsiyet
—Please choose an option—KadınErkekDiğer

Meslek

E-posta

Telefon

Şehir / Ülke

Bize Nasıl Ulaştınız?
InstagramFacebookGoogleTelevizyonTavsiyeDiğer
Sosyal Medya Hesaplarınız


Birlikte başlayacağımız diyete olan motivasyonunuzu puanlarsanız eğer 10 üzerinden kaç olur?

Tanısı Koyulmuş Hastalığınız
YokVar

Düzenli Kullandığınız İlaç(lar)
YokVar

Geçirdiğiniz İşlem/Ameliyat
YokVar

Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık
YokVar

Besin Alerji
YokVar

İdrar Söktürücü/Laksatif/Zayıflama İlacı/Kusma Öyküsü
YokVar

Günlük Uyku Düzeniniz
YokVar

Regl Düzeniniz (Sadece Bayanlar İçin)
YokVar

SİNDİRİM SİSTEMİ

Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız
YokVar

Sindirim Sistemi Probleminiz (Kabızlık, İshal, Ülser, Reflü, Bulantı, Yutma Güçlüğü)
YokVar

Yediğinizde Midenize Rahatsızlık Veren Bir Yiyecek Veya İçecek Var Mı?
YokVar

ALIŞKANLIKLARINIZ

Öğün Düzeni
YokVar

Atlanan Öğün
YokVar

Ara Öğün Alışkanlığı
YokVar

Atıştırma Alışkanlığı
YokVar

Vazgeçilmez Besin
YokVar

Tüketemediğiniz Besin
YokVar

Dışarda Yemek Yeme Alışkanlığı
YokVar

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı
YokVar

Gece Yeme Alışkanlığı
YokVar

Psikolojik Durumunuz Beslenmenizi Etkiler mi?
EtkilerEtkilemez

Çiğneme Süreniz
HızlıYavaş

GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARINIZ